（ 記様式１） 別
函 市指定管理者指定申請書 館
年 月 日
館市長 様 函
所在地または代表者の住所
申 者 名称 請
名氏の者表代 印
－ － 話電
函 指すまし請申でのいたけ受を定の者理管定指のータンセ性女市。 館
添 書類 付
い書るす証をとこるてし有を格資の請申 類 １
そ書るす類にられこ他の約規，為行附寄，款定 類 ２
３ 法 人 に あ っ て は
， 当 該 法 人 の 登 記 事 項 証 明
書
（ 地 方 自 治 法
第 同体にあっては，条る第１２項の証明書団よ）項６０条の２第１のに認可を受けた地縁 ２
事業計画書 ４
事業計画書（自主事業） ５
６ 施設の管理に係る収支計画書
７ こ の 申 請 を す る 日 の 属 す る
事 計事業年度の収支算に書および事業報告前び書書年度の収支予算おらよび事業計画書な 業
８ 営 利 を 目 的 と す る 法 人
に あ っ て は
， こ の 申 請 を す る 日 の 属 す る 事 業 年 度 の 収 支 予 算 書 お よ び 事 業 計 画 書 な ら び に
直
前 民ならびに法人市税告の納税を証する書書報類の年の各事業年度収業支決算書および事 ３
必書るめ認と要が長市他のそ 類 ９
（ 記様式２） 別
誓 約 書
申 請 者 お
よ ないずれにも該当しい次ことを誓約しますの，。おその代表者（７にいがては役員を含む。） び
１ 能いなし有を力う行を為行律法者
２ 破産者で復権を得ない者
３ 地 方 自 治 法 施 行 令 第 １ ６ ７ 条 の ４ 第 ２ 項
（ 同 令 第 １ ６ ７ 条
の １ １ 第 １ 項 に お
い 参る競争入札への加おを制限されているけに者む準用する場合を含。市）の規定により， て
４ 地 方 自 治 法 第 ２ ４ ４ 条 の ２ 第 １ １ 項 の 規 定 に よ る 指 定 の 取 消 し を
受 け て か ら ５ 年 を 経 過 し な い 者
， ま た は
， 指 定 管 理 者 に 指 定 す る こ と が 不 可 能 と な り
， 若
し く は 著 し く 不
適 か取消しを受けてら者５年を経過しないの補者にと認められる事情よ候り，指定管理者の 当
５ 次 に 掲 げ る 者 が 無 限 責 任 社 員
， 取 締 役
， 執 行 役
， 監 査 役
， 理 事 も し
く は こ れ ら に 準 ず る 者
， 支 配 人 ま た は 清 算 人 で あ る 団 体
（
② お よ び
③ に 掲 げ る 者 に あ っ て
は
， 市 が 資 本 金
， 基 本 金 そ の 他 こ れ ら に 準 ず る も の の ２ 分 の １ 以 上 を 出 資 し て い る 法 人 を
除 く
。
） で あ っ て
， 指 定 管 理 者 と し て 指 定 す る
こ 分の業務の主要部を団占めることとなる体該者るにより，市におけ指当定管理者の業務が と
① 議会の議員
② 市長および副市長
員されている委会設の委員および委置に員条③ 法第１８０の市５の規定により
６ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の
防 止 等 に 関 す る 法 律
（ 利力団およびその益るとなる活動を行う暴す者号成３年法律第７７）定第２条第２号に規 平
７ 暴 力 団 員 に よ る
不 ６７号）第２条第号第に規定する暴力団７律員関な行為の防止等にす法る法律（平成３年 当
年 月 日
所在地または代表者の住所
申 者 名称 請
名氏の者表代 印
－ － 話電
（ 記様式３） 別
団 体 概 要 書
項 内 目 容
団 の名称 体
代 者の職・氏名 表
所 地 在
設 年月日 立
資 平 現 在日 月 年 金円 本 成 千
従 平 正 人 数 年 日現在者員 月 業 成 社
非 人 社員 正
主 る業務内容 た
類 施設の管理に 似
関 る過去の業務 す
実 績
連 連 先責任者の職・氏名： 絡 絡
電 Ｆ Ｘ 番号： 話 Ａ
番
号 ：
Ｅ -mail ：
※ 入 記
欄 足 じ 追 いさ。 が 合りな場い て 加してく だ は ， 準式様に
（ 記様式４） 別
グ ー ル
プ 構 申請に 成団体の委任 状 係 る
年 月 日
館市長 様 函
た住の者表代はま地在所 所
構
成 団 体 名称
名氏の者表代 印
－ － 話電
た住の者表代はま地在所 所
構
成 団 体 名称
名氏の者表代 印
－ － 話電
た住の者表代はま地在所 所
構
成 団 体 名称
名氏の者表代 印
－ － 話電
私 は， 下 グル ー 団市館函，てしと体の表代 達 を体団の記 プ 女 性
セ 一切 のすまし任委を限権。 の理ターに係る指定管者指るす関に請の定申 ン
た住の者表代はま地在所 所
代 団体 名称 表
代表者の氏名
※
構 載欄 が な適，は場い合り 宜追 加してく だ 成 足 さい。 団 体 記の
（ 記様式５－１） 別
事 業 計 画 書
団 の名称 体
Ⅰ 針 設の管理に係る基本方 施
１ 達 施設設置の目的が
成
で き るか
２ 確保 され，市民 市民の平等利用が
サ ビス の 上が 図 ー 向 られるか
３ 運 収支計画は，管理
営 上
支 のない内容となっているか 障
４ 事業計画に
沿 安 物 た管理をっ 行うてし定 的・人的能力があるか
５ 緊 急 時 対応
な が 立されているか ど 確
６ 個 人
情 図 報 保護 の適正な管理が られるか
７ 雇
用
の 安 用 向 られるか 定と 雇 環境 の 上が 図
８ 環 に配 慮 境
し た 経 営 を
行 っ て いるか
９ 障 者の 雇 害
用
な ど 福祉対策 に取り 行るいてっかを営経 ， だ組ん
10 域 地
活
動 り 地 に る 貢す 献 が られるか と の 関 わ や 域 対 図
11 催 が規定した主 市
事 業
が 効果 的な 提案 になっているか
12 化 設利用の活性 施
が られるか 図
13 果 的効 な 提案 にるいてっなか 主業が自う行が者理管定事 指
※評 の 価 基 準 となるため，
具 考え 方 取 針 くてし いさ。 な体的 や み 方組 ， 詳を 細 に記 載 だ
（ 記様式５－２） 別
事 業 計 画 書
団 の名称 体
Ⅱ 定 指
期
間 内の年度 ご ● 年● 分度） 画（平成務業のと計
１ 業務の実施計画
※ 記 載 に あ た っ て
は 「 ，
函
館 募集 要項 」 具 沿 いさ。 市 女 定管理者指ータ性セン 務のの業７ 範囲 および 容内的体に って 提案 して 下
た だ し
， 講 座 等 に 関 す る こ と は
，
① の と お り
， 相 談 事 業
に つ い て は
，
④
，
⑤
の し各， 物 作 いて，は 発 回 数，配成部 先な ど具 体的に記 載 いさ。 と 記りお 載 広 報種 の に つ成 行 ， 作数 布 して 下
（ 催 ）主 １
事 業 に
関 す る こと
①学 講座 習
【 講
座 （ ： ●数 回● 募集延べ 人数 ●● 人 ： ●数 座講 延べ回 ， 】
講 名 事 計 内容 座 業 画
回 数
募 集
人 数
●●講 ※具 座
体 だ 的 記入してく に さい。
②
文 ・ 数： ●座講 回べ延 ， 】 化 講養教 （ ： ●数 回● 募集延べ 人数 ●● 人 座 【 講座
③ 料
理 【教室 （ ： ●数 回● 募べ集延 数 ●人 ● 人 教 ： ●数 教室 べ延回 ， 】 室
※② ， に ③
つ ぞ て 下し ても，い 記 載れ いさ。 ① れりおとそ の
④ 相 事 談 業 （
常 相談窓口 は除く） 設
講 名 事 計 内容 座 業 画
回 数
募 集
人 数
●●講 ※具 座
体 だ 的 記入してく に さい。
⑤ 常
設 相 談 窓 口
相 名 事 開 窓口内容 談 業
設 時 等 間
（
開 曜 設 日， 時間 等）
※具
体 だ 的 記入してく に さい。
（ ） ２
広 報に関 す る こと
男 ３） （
女 同参画 共 推進 事業に関すること
使 ４） （
用
の 許 可等に関するこ と
（ ）利用者に関すること ５
ニ ６）利用者の （
ー の ズ 把握 に関すること
維持 管理に関す ７） （ る こ と
（ ）その他の業務に関すること ８
２ 図 人員体制
（ ） １
組
織 体 系図
２）従業員配置数，職制，職 （
種 ，業務分 担
シフト ３）基本 （
， 務 ー ー 勤 ロ テ ショ ン
３ 苦
情 理， 緊急時 処 等の 対応 体制 図
４ （ 応じ て項設を目 そ の 他に要 必 け る ）
※ ご 事業年度 各
と
に 作 さい。 成してく だ
（ 記様式６－１） 別
施 の管理に係る収支計画書 設
団 の名称 体
１ 単 ： 収 入 位 円
科
考 目 予 額 備 算
管 委 理
託 料
平 29 年 成 度
平 30 年 成 度
平 31 年 成 度
平 32 年 成 度
平 33 年 成 度
（ ） 主事業収入 自
合 計
２ 単 ： 支 出 位 円
科
考 目 予 額 備 算
人
件 費
平 29 年 成 度
平 30 年 成 度
平 31 年 成 度
平 32 年 成 度
平 33 年 成 度
主
催 費 事 開催 経 業
平 29 年 成 度
平 30 年 成 度
平 31 年 成 度
平 32 年 成 度
平 33 年 成 度
施 維 管理 費 設 持
平 29 年 成 度
平 30 年 成 度
平 31 年 成 度
平 32 年 成 度
平 33 年 成 度
そ 費 他所要経 の
平 29 年 成 度
平 30 年 成 度
平 31 年 成 度
平 32 年 成 度
平 33 年 成 度
管 費 計 理
平 29 年 成 度
平 30 年 成 度
平 31 年 成 度
平 32 年 成 度
平 33 年 成 度
消
費 税 等
平 29 年 成 度
平 30 年 成 度
平 31 年 成 度
平 32 年 成 度
平 33 年 成 度
合 計
（ 記様式６－２） 別
施 （ の管理に係る収支計画書成 設 平
●
● 年度分）
団 の名称 体
１ 収 入
科
訳 （円 目 ） 内 予 額 備 考 算
管 委 理
託 料
（ 主事業収入） 自
合 計
２ 支 出 備
考 １ 指 定 管 理 期 間 内
の
年 ご 度
と
お くてし出 だ よ び を書画計支収の計合 提 さい。
収支は税 ２
込
み で入し，記 体的な 内の算 ・ （様式任 意 くてし さい。 具 積 訳 根拠 を別 紙 ）で 示 だ
（
※ 件費 の内 訳 つ 定りよに式様する指 しくて出 だ 人 に ていは別 途 提 さい。）
費 消 ３
税
の 免 の 対税 象 事そ，は者業の を てくに記入し だ びよお税 課簡易 旨 欄考備 さい。
（ 記様式７） 別
事 業 計 画 書（自主事業）
団 称名の 体
Ⅲ 指 期 内の年 ご 定 間 度
と の 業 務 計 画
（
平 成 ●● 年度分）
１ 事 名 業
科 目 内 訳 予算額（円） 備 考
人件費
主催事業開催経費
・講座開催等経費
・相談事業経費
・広報関係経費
・男女共同参画推進事業
・その他 維持管理費
・燃料費
・電気，水道料
・清掃，警備料
・修繕費
・その他 その他所要経費
・職員研修費
・福利厚生費
・使用料，賃借料
・消耗品費
・備品購入費
・通信運搬費
・その他 租税公課 ・消費税 ・その他
（申告納税相当額を計上し てください）
合 計
２ 事業の 趣
旨
３ 事業の内容
４ 実施計画等
５ そ 他（ じ て応 目項を設 の要に 必 け る ）
６ 収 画 計 支
（ ）収 入 １
事 予 額 項 算
（
円 ） 備 考
販 収入等 売
その他の収入
合 計
（ ）支 出 ２
事 予 額 項 算
（
円 ） 備 考
人
件 費
事務
費
事業
費
その他
合 計
※ ご 事業年度 各
と
に 作 さい。 成してく だ
（ 記様式８） 別 質
問 票
公
の 施 設の名称 函館市女性センター
団 称名の 体
提
出 年 月日 平成２８年 月 日
連 責任者の職・氏名： 絡
電 Ｆ Ｘ 番号： 話 Ａ
番
号 ：
Ｅ -mail ：
質 事 問 項
